Имплантна површина

Површината на забниот имплант е од исклучителна важност. Можеби нема нешто со поголемо значење за успехот во областа на имплантологија. Во минатото се применувале импланти со површина од полиран титаниум - такви се имплантите од системот Бренемарк кои биле најчесто поставуваните во целиот свет во почетокот на 80-тите години на дваесеттиот век. Набргу потоа, сепак се акумулира значително клиничко искуство во различни делови на светот, се воведуваат многу иновации и се доаѓа до заклучок дека е подобро имплантатната површина да биде грапава - така се олеснува остеоинтеграцијата и се скратува периодот за опоравување. Истовремено се зголемува површината на остеоинтеграција (нешто од суштинско значење) и се намалува потребната должина на имплант - исто така значаен фактор од анатомски аспект. На пример, системот Бренемарк нуди опрема импланти со максимална должина 18 мм. - Aко ја исклучиме областа на долните фронтални заби, нема друга анатомична област во која да има доволно коскена основа за поставување на таков имплант. Понови системи како TBR и Nobel - Biocare кои веќе се со грапава површина, значително ја намалуваат максималната должина на имплантот - односно 15 и 16 мм. Потоа се собираат уште повеќе научни опсервации и според сопствени студии на Дентиум (Јужна Кореја) оптималната должина на имплант е 12 мм. Произведените од компанијата импланти со должина 14 мм. се применуваат само при ризични случаи со недоволно густа коска, помал број импланти (на пример шест броја за тотално обеззабена вилица) и итн.. Повеќе информации за имплантатните димензии има на оваа страница ...

Награпавувањето на површината на имплантот се врши на три можни начини: преку џет - абразивна обработка (песокострујник кој забните техничари го користат често), преку прскање на титаниева плазма и преку нагризување на металот. Во 80-тите години на дваесеттиот век се сметало дека прскањето со титаниева плазма обезбедува многу подобри услови за остеоинтеграција. Подоцна се покажа дека тоа не е сосема така. Причините за тоа се многу - технолошки тоа прскање се врши при висока температура, при што процесот не може да се управува сосема прецизно. Се добиваат различни длабочини на рапавините во некои делови дури нема рапави делови, а фина мрежа од титаниумборидни израстоци, од кои некои со големина од редот на нанометри. Првично се се сметало дека овие израстоци се од корист - меѓу нив прораснува коска и се формира трајна врска. Лошото е дека со текот на времето израстоците се прекинуваат под влијание на џвакателниот притисок или од трауматски фактори - тоа е утврдено од Ledermann (Das Ha-Ti Konzept, Schweiz. Monatszeitschr. Zahnmed, 98, 1988, 40 - 50) и Moser et al . (Zur Problematik von Titan - Spritzbeschichtungen, Zahnarztl. Implantologie, 111, 1987, 282 - 285). Се гледа дека уште пред почетокот на имплантологија во Бугарија титаниевата плазма е оценета како недоволно сигурен метод за обработка на имплантната површина.

На графичката шема погоре сме се обиделе да илустрираме што се добива при поставување на имплантат со обработена со плазма површина. Се разбира, резултатот не е секогаш неуспех - според литературни податоци такви импланти достигнуваат и до 80% стапка на успех, но разликата со импланти со нагризувана површина е значителна - последните достигнуваат до 95 - 99% успех. Што се добива во пракса?
Таква површина тешко може да се чува чиста поради големиот површински напон и дури и во производството на забниот имплант можат да останат сите остатоци. Трајниот успех на имплантологија дефинитивно зависи од чистотата на површината - Tetsch (1984) советува имплантот да не се допира воопшто со гумени ракавици (можно е да остават траги од талк), газа, друга текстилна материја или што и да било. Единствено металната алатка е добра за држење на имплантот според авторот; подоцна и тоа е отречено и производителите почнаа да конструираат алатки за вадење на имплантот од пакувањето и вметнување во отворот на коската. Таква алатка е прикажана на следнава слика:

Адреса на нашата клиника    Влез во форумот за пациенти

Металниот инструмент може лесно да остави гребнатини по имплантната површина, кои гребнатини да влијаат остеоинтеграцијата. Загадувањето на имплантната површина може не секогаш да се види со голо око, поради што е и не секогаш видливо за време на операцијата, затоа некои неуспешни имплантации без видлива причина можат да се должат на контаминација. Ова бара во кабинети да се одржи одлична хигиена, да се инсталираат бактерицидни ламби, филтри за прашина, да се користат повеќе еднократни инструменти и потрошен материјал итн. Спроведени се хистологични студии за уништени импланти, при што во коскените фрагменти, заглавени во имплантната површина се пронајдени гигантски клетки тип "туѓо тело", кои се типични за зони на загадување во организмот - рани, околу оставен хируршки конец, набиени во кожата туѓи тела итн

По титаниевата плазма е воведена џет - абразивна обработка на имплантната површина. Таа се извршува технолошки многу полесно и преку избор на големина на честичките може да се дозира точно длабочината на награпавување. Се применува и киселинско нагризување - самостојно или по обработката на песокострујник. Во последните години како златен стандард успеа да се стави комбинација од двата типа третмани, која комбинација се нарекува обработка тип SLA (Sand Blasted - Large Grid - Acid Etched). Суштината на методот е во обработката на песокоструен апарат со големи честички (Large Grid), а потоа имплантната површина се нагризува со киселини. Процесот на нагризување може да се оствари електромеханички или без струја, како значење имаат составот, концентрацијата и температурата на бањата, времето на нагризување, силата и напонот на струјата. При правилно нагризување од страна на производителот се обезбедуваат одлични услови за остеоинтеграција; освен тоа се избегнува загадувањето на површината со нерастворливи честички. Нагризувањето има и ефект на чистење - многу од нехомогенните зони по површината на имплантот се намалуваат, се отстрануваат различни наслаги на молекули, атоми и јони итн. По својата функција нагризувањето на имплантната површина многу се доближува до нагризувањето на забите - и кај двата процеси површината се зголемува и е од голема важност со големо внимание да се следи какви супстанции паѓаат на нагризуваната површина.

Нагризуваната површина на забниот имплант, прикажана под зголемување. Драстично се подобрува стабилноста на имплант и можноста за остеоинтеграција. Во 2008 година во International Journal of Oral and Maxillofacial Implants е објавена статија во која се споредува остеоинтеграцијата на забни импланти со стружена површина и на оние со нагризувана површина. Автори на статијата се Jacub Strnrad, Urban, Povysil и Zdenec Strnrad од Прага - Република Чешка. Статијата е објавена доста доцна - барем од дваесет години претходно е познато дека нагризувањето ја подобрува остеоинтеграцијата. Меѓутоа уште еден научен доказ секогаш е од корист; освен тоа многу често при такви експериментални истражувања се јавуваат доста изненадувачки резултати. Авторите користат 24 импланти од чист титаниум, кои се поделени на две групи – експериментална и контролна. Двете групи импланти се ставени во тибиалната коска на кучиња. Според авторите примарната стабилност на имплантите, зависи од квалитетот и квантитетот на достапната коска, од типот на имплантот (неговата геометриска форма, дијаметар и должина) и од видот на применетата хируршка техника. Секундарна стабилност, пак, зависи најмногу од видот на имплантната површина. Според Pillar (University of Toronto Press, 1995) од фундаментално значење за постигнувањето на остеоинтеграцијата, односно секундарнате стабилност, е од големо значење да нема микродвижења во областа на коскено - имплантниот интерфејс за време на оздравувачкиот период. Тука се гледа многу голема предност на интраосалните импланти - кај нив нема можност за хронични повреди за време на џвакање и соодветно условите за остеоинтеграција се многу добри. Во системите за отворено имплантирање (каква што е француската TBR - серија Zirconnect) надлигавичниот дел на имплантот е изложен на механички влијанија и при коскена пластика ризиците од неуспех стануваат доста поголеми. Најмногу ризични се случаите кога пациентот бара изработка на монтажна протеза која да се носи на имплантите - таа ги травмира постојано и според набљудувања на нашиот тим неуспесите се кај околу 1 / 3 од случаите. Сепак, за секундарна стабилност на имплантот многу студии покажале и големо значење на видот на имплантната површина - Raghavendra, Wood & Taylor (Int J of Oral and Maxillofacial Implants, 2005, 20: 425 - 431), Hench - The Bone - Biomaterial Interface (University of Toronto Press, 1995).

До неодамна, во пракса се применувале забни импланти со површини обработени само на песокоструен апарат - таков е системот Ankylos (Dentsply Friadent). Во овие импланти сепак се забележуваат траги од алуминиум на имплантната површина што го влошува процесот на остеоинтеграција - Esposito, Hirsch, Thomsen, Eur J Oral Sci, 1998; 106: 721-764. Резултатите се доста контрадикторни - токму спротивното откриваат Wennerberg et al. при студии кај животни - нема никаква разлика во остеоинтеграцијата на импланти, обработени на песокострујник со различен материјал, ниту пак утврдуваат каков и да е штетен ефект од преостанатите честички на алуминиумот. Истите резултати даваат и истражувањата на Piatelli и коектив кои не откриваат штетен ефект врз остеоинтеграцијата од страна на честички од алуминиум оксид. Во почетокот на деведесеттите години на дваесеттиот век дури се користеле импланти со површина од алуминиум оксид.

Сепак компанијата Dentsply (производител на импланти Ankylos) брзо ги сфатија придобивките од киселината обработка на имплантната површина. Поради тоа се пуштени во продажба импланти од серијата Ankylos Plus - нивната површина е обработена на песокострујник со големи честички, по што е нагризувана со киселина при високи температури, односно тука станува збор за класичната SLA - површина, која успеала да се наметне како златен стандард во областа на имплантологијата во последните години. При дополнителната обработка се бришат сите остатоци од алуминиум и освен тоа се создава дополнителна порозност. Одамна е утврдено дека колку грапава е една површина, толку побрза и посигурна е остеоинтеграцијата на забниот имплант - тоа е убедливо докажано од Bowers, Keller, Randolph et al. во 1992 година - International Journal of Oral and Maxillofacial Implants, 1992; 7: 302 - 310. Во истото списание е објавена статија 18 години подоцна, во 2010 година, во која Conserva, Lanutti и Menini споредуваат остеоинтеграцијата на системите Ankylos и Ankylos Plus. При рентгенолошки фотоемисонен спектрален анализ на двете површини е утврдено нешто важно: и кај двата вида површини се открива јаглерод, азот, кислород, хлор (како при нагризуваната со киселина површина хлорот е во околу 10 пати помала концентрација). Не се пронајдени дури и единечни молекули од органски материи. Се открива се разбира и титаниум - на крајот титаниумот е материјалот од кој се изработуваат имплантите. Во серијата Ankylos концентрацијата на титаниум е 14,2% како релативен дел од сите откриени хемиски елементи. Во серијата Ankylos Plus неговата концентрација достигнува 19.7%, што е се уште премногу далеку од 100%, односно современата имплантологија технолошки е многу далеку од некои индустрии во кои се почитува т.н.. апсолутна чистота - на пример производството на интегрални кола, транзистори. Кај обработената со песокострујник површина се открива исто така силициум, калциум и алуминиум; при SLA - површината овие елементи не се откриваат, но се забележуваат траги од сулфур. Според авторите тоа е една научна мистерија - што бара сулфур на имплантната површина? Имплантите од серијата Ankylos се нагризуваат со хидрогенфлорид киселина (како што тврдат од Dentsply), можно е сепак производителот дополнително да ги обработува и со сулфурна киселина. Во примероците со клеточна култура SaOS-2 (остеобласти - туморна линија) е утврдена многу побрза лепливост и размножување на клетките на имплантната површина, обработена со киселина. SLA - површината покажува различна топографија во споредба со површината, обработена со песокоструен апарат – се забележуваат макропори со дијаметар од 3 - 5 микрометри, како и микропори со дијаметар 0.5 микрометри. Повеќе информации за нагризувањето како хемиски процес можете да прочитате тука ... Според Wong et al. (J Biomed Mater Res, 1995; 1567 - 1575) присуството на повеќе врвови со помала висина обезбедува подобра остеоинтеграција споредено со повисоки врвови со помал број на единица површина.

Според истиот чешки истражувач Strnrad во тим со Kopecka и Simunek (2004) има многу подобра остеоинтеграција на импланти кои се нагризани со бази во споредба со оние кои се нагризувани со киселини. Иако успехот кај двата вида имплантни површини е иста, при алкално нагризување период на оздравување е околу 50% помал. Авторите споменуваат нешто многу интересно - релативното зголемување на површината при различни видови импланти е многу различно. На пример при стругање имплант има 1.4 пати поголема површина во споредба со онаа на полиран; при киселинско нагризување зголемувањето е 7.2 пати, а при алкално нагризување имплантната површина е зголемена 137.9 пати! Крајно интересен факт - навистина, на електронската микроскопија на алкално нагризуваниот имплант се забележуваат многу јасно изразени грапавини, слични дури на обработената со титаниева плазма површина; нема сепак литературни податоци за истиот ефект како кај опишана погоре површина. Во моментов единствените импланти со алкално нагризувнае површина се оние од системот Impladent - производство на Lasak Ltd. - Република Чешка (www.lasak.cz). Аголот на мокрење во овој систем е многу мал во однос на импланти со SLA - површини, како мерењето е спроведено со крв, а не со дестилирана вода. Тоа значи дека сите елементи на крвта полепват многу побрзо за имплантната површина. Интересен факт: ниту една компанија - производител не споменува никаде со што точно се нагризува имплантната површина? Се зборува единствено за треитрање со киселини и основи а на нашите прашања се даваат нејасни одговори или кажуваат дека се работи за трговска тајна.

Во различни периоди од развојот на имплантологијата се произведени различни типови имплантни површини. Користени се стругање, точење, полирани имплантни површини, додека не се дојде до заклучок дека награпавувањето ја подобрува врската на забниот имплант со коската. Релативно голема група автори доаѓа до заклучок дека оптимална остеоинтеграција се добива при длабочина на грапавините од 1.0 до 1.5 микрометри - Wennerberg, Albrektsson, Anderson, Danelli и Krol одржуваат серија студии за периодот 1995 - 1998, во кои утврдуваат дека имплантите не треба да имаат грапавини поплитки од 1.0 микрометри и подлабоки од 1.5 микрометри. Сепак овие автори не ги земаат предвид промените кои материјалот ги трпи при хемиски и физички влијанија од родот на нагризување и обработка со титаниева плазма - според Sul, Johansson и Ducheyne овие промени се од многу поголемо значење во споредба со длабочината на грапавините во титаниевата површина. Други истражувачи, пак, настојуваат во сосема друга насока - пуштени се во производство и импланти кои имаат површина од синтерован титаниум.

Синтероването е процес кој наоѓа примена во многу области на техниката. Во областа на стоматологија на таков начин се добива цврста маса на повеќето керамички материјали. За што станува збор? При процесот на синтеровање се нанесуваат честици со друга форма врз тело од истиот матерјал. Кај металокерамичните конструкции нанесувањето е врз метално кепе со соодветниот оксиден слој. Потоа композицијата се загрева до температура блиска до температурата на топење на материјалот, но малку пониска. Во такви температури дел од материјалот се топи и се формираат мостчиња од течна маса помеѓу честичките. Треба ладење, што не смее да биде многу брзо, за да не се создаваат тензии и да не се влоши механичната цврстина на синтерованата маса. На овој начин се добива материја со доста специфични својства - без внатрешни тензии, со цврстината на цврсто хомогено тело, но со помала густина. Во областа на имплантологија процесот на синтероване се применува со цел да се зголеми површината на забниот имплант - на тело од титаниум со форма на конус или цилиндар се нанесуваат титаниумцки честици и се одвива процес на синтеровање, при што драстично се зголемува површината со која телото контактира со коската, односно се врши подобрување на остеоинтеграцијата. Таква површина имаат импланти од системот Endopore на Sybron Dental Solutions. Такви импланти покажуваат добра остеоинтеграција, но повеќето автори се едногласни дека воопшто не се добри за пациенти за имедиатно оптоварување - недостасува примарна стабилност, која е својствена за стандардните титаниумски импланти. Слојот на синтеровани честички, кој е нанесен на имплантот, обично е дебел 300 микрометри. Според Douglas Deporter и соработници (Int J of Oral and Maxillofacial Implants) има многу силно изразена врска помеѓу синтерованата површина и постоперативната коскена ресорпција - таму каде што завршува награпавената површина и започнува мазната, се утврдува обично коскеното ниво. Никогаш не се забележува коска над линијата на синтероване; понекогаш сепак коскеното прикачување е под оваа линија, како се формира пукнатина, длабока околу 1 - 1,5 мм. и исполнета со густа сврзно ткиво. Според Hermann et al. (Journal of Periodontology, 1997) иста е ситуацијата кај другите импланти - секогаш коскеното ниво е под делот кој е полиран. Покрај тоа, авторите стигнуваат до исклучително интересни законитости: коската се утврдува секогаш барем на 2 мм. растојание од микроцепнатината меѓу имплант и надградбата. Тука се гледа големото значење на видот на врската меѓу забниот имплант и надградбата - Hermann и колектив истражуваат импланти со внатрешна хексагонална врска помеѓу платформата и надградба, во која врска се забележува значителна микроцепнатина меѓу двете компоненти. Според многу истражувања е утврдено дека оваа микроцепнатина брзо се контаминира со бактерии и се одржува едно субклинично воспаление, што се случува ова да е причина за провлекување на коската од овој дел. Подоцна е утврдено дека при импланти со т.н. биолошка врска (морзов конус) оваа пукнатина речиси исчезнува и постоперативната коскена ресорпција е околу 0.1 mm. За повеќе информации кликнете тука ... Во 2009 година во Journal of Periodontology е објавена уште една интересна статија - Song, Lee, Kim et al. (Јужна Кореја) споредуваат две групи импланти - целосно интраосални, со површина тип SLA, како кај едната група грлото е мазно, а кај другата навивките достигнуваат точно до врвот на имплантот. Во втората група една година по ставањето на имплантот се забележува коскена ресорпција од редот на 0.16 mm, додека кај другата група ресорпцијата е со вредност 0.30 мм. (Стандардна девијација 0.22 мм.). Меѓу двете групи има статистички значајна разлика - Р - критериумот е 0.004. Авторите стигнуваат до заклучок дека на некој начин микрорезбата го стабилизира коскената ткиво и ја штити од топење. Не е утврдено по каков точно билогичен механизам се одвива тоа, сепак, многу производители обрнале внимание на такви истражувања и ги спојуваат геометрискиот дизајн на имплантите со нив. На пример Straumann воведува навивки до нивото на грлото на имплантот кај своите импланти; непознато зошто сепак Dentsply вовеле мазна матка на својата најнова серија Ankylos. Caulier, Naert et al. (Int J of Oral and Maxillofac Implants, 1997, 12: 380 - 386) откриваат уште еден интересен облик: реално коскената ресорпција е доста поголема отколку што изгледа на рентгенографија. Логично - сепак рентген студијата е параклинична и резултатите од неа се во голема мера релативни. Авторите откриваат разлика од 0.85 милиметри во постоперативната ресорпција при хистолошко испитување споредено со измерената ресорпција на рентгенографијата. Истражувањето е извршено врз животни - во случајот кози. По одвивање на процесот на остеоинтеграција се направени рентгенографии, козите се евтаназирани и вилиците им се тестирани хистологично - воспоставена е ресорпција просек 0.85 мм. поголема во однос на измерената апсорпција на рентгенографијата.

Импланти на Sybron Dental Solutions. Површините на овие импланти се од синтерован титаниум. Примарната им стабилност е лоша, на никаков начин не може да се спореди со оваа на стандардите титаниумски импланти и исклучува имедиатното натоварување. Таква површина има многу голема предност пред сите други имплантни површини: според Herman, Buser, Schenk и колектив (Clin Oral Implants Res, 2001) при остеолиза околу имплант со таква површина во областа на дефектот брзо прорасутва фиброзно сврзно ткиво и ја покрива површината. Таков феномен не се забеежува во ниту една друга имплантна површина - оголената SLA - површина на пример почнува да задржува плак да предизвикува локално воспаление што на крајот доведува до губење на имплантот. При синтерованите површини тоа не се забележува. Во сите други имплантни површини влакната на соединителното ткиво се ориентираат паралелно на имплантната површина; при имплантите со синтерована површина ориентацијата е коса и многу наликува на позицијата на пародонталните влакна при природните заби (Comut, 2001, Abrahamsson, 2002). Според авторите тоа се должи на добрата биолошка подносливост на синтерованиот титаниум. Останува непознато, сепак зошто сврзното ткиво има толку добро изразен афинитет кон синтерованата површина, споредено со другите имплантни површини.

www.implantium.bg    www.dentalimplants.bg    www.ralev-dental.bg    Остеоинтеграција    Имплантни размери    Dental tourism    Забни импланти

Стоматолог во Пловдив    Композитни материјали    Стоматолог во Видин    Врски со инвеститорите    Investors relations    Dentalimplants

Површината на имплант од системот Implantium

Други производители вложуваат на технологија, во која имплантната површина се обработува на песокострујник со зрна од хидроксиапатит - таква површина се нарекува RBM (Resorbable Blast Material).Има и производители кои обработуваат имплантна површина на песокострујник со калциум хидроксиапатит - Lifecore Biomedical, USA. При оваа технологија исто така се забрзува минерализацијата на коската. Во последно време службеници на Dentium даваат внатрешна информација, според која компанијата се очекува да пушти во продажба импланти со SLA - површина што е покриена со калциум фосфат и која исто така води до забрзана остеоинтеграција. Сопствени истражувања на компанијата убедливо покажуваат предност на овие импланти. Првиот по продажби систем во светот е Nobel - Biocare. Во овој систем површината е од титаниум оксид, порозна, со грапавини од редот на 1.3 микрометри. Трговската марка на оваа технологија е Ti-Unite и во моментов се применува на сите импланти изработени од Nobel Pharma. За прв пат таква обработка е применета во 2000 година на системот Branemark, наскоро потоа, во 2001 година, се пуштени во продажба импланти од серијата Nobel Replace. Во производството на имплантите се користи процесот на искрова анодизација - тоа е воведено во 80-тите години на ХХ век од Kurze et al, Neupert et al. (Односно 1984 и 1986 година). Во 2005 година компанијата воведува едно подобрување: засек со ширина 110 микрометри кои нарези се стружат на имплантната површина во текот на намотките на завоите.Производителот ја нарекува оваа имплантна површина "Groovy Surface" - име што многу тешко би можело да се преведе на македонски, бидејќи придавката groovy значи исечени, награпавен и во исто време добро изглед. Игра на зборови ... Хистологични податоци покажуваат дека коската многу побрзо заздравува кон имплантната површина со засек отколку кон површина без засек - Hall, Miranda, Sennerby, Clin Implant Dent Rel Res, 2005. Сите овие студии уште еднаш ја докажуваат тезата дека колку грапава е една имплантна површина, толку побрза и посигурна е нејзината остеоинтеграција.

www.investor-bg.com    Global Dentistry    Рила    Пирин    Рилски езера    Планини вo Бугарија    Видин

www.bg-tourinfo.com    www.dentalimplants.bg    www.superline.bg    www.ralev-dental.com     Информација за Видин

Класична SLA - површина, снимена со електронска микроскопија. Материјалот ни е доставен од Dentium - Јужна Кореја

Клеточни култури од човечки остеобласти, култивирани на имплантна површина. Се гледа одличната состојба на клетките - остварливи, добро диференцирани и срастнали со коската. Оваа слика го покажува нагледно развојот на современата имплантологија – се добива одлична остеоинтеграција и човечкиот организам и забниот имплант стануваат една целина.

Поголемо зголемување. Се гледаат израстоците на остеобластите – се формира мрежа, која обезбедува стабилно задржување на имплантот во коската.

Еден остеобласт, срастнат со имплантната површина